Quale sanità e quale America nel futuro prossimo venturo: progetti di riforma sanitaria ed identità collettiva

1. Premessa: forme e modelli dei sistemi sanitari
2. L′impianto attuale del sistema sanitario negli Stati Uniti d′america
3. Alla ricerca di una nuova identità
4. La crisi del sistema sanitario negli Usa: la diagnosi
5. La prognosi: possibili soluzioni nel dibattito corrente
6. Le riforme proposte dai candidati alle presidenziali del 2009
7. Considerazioni su spesa e produzione in sanità
8. Conclusioni: la ricostruzione identitaria

1.Premessa: forme e modelli dei sistemi sanitari.

I sistemi sanitari nazionali, allorquando non siano basati esclusivamente sul principio dell′out of pocket, si dividono in sistemi a copertura pubblica integrale, ovvero i servizi sanitari nazionali, sistemi mutualistici, com′era il sistema italiano delle casse mutue anteriormente alla riforma del 1978, ed in sistemi a copertura assicurativa, che garantiscono la copertura sanitaria appunto attraverso polizze assicurative.

Evidentemente le forme sistemiche concrete non si atteggiano come ordinamenti puri, ma si presentano in modalità tendenziale e spesso, e ciò avverrà sempre di più, si sostanziano in sistemi misti.

Ai fini dell′analisi concettuale, si classificano come esempi di sistema a copertura statale universale, oltre il nostro servizio sanitario, in Europa il sistema inglese del national health service (nhs), il primo sistema sanitario a copertura integrale pubblica, creato successivamente alla seconda guerra mondiale, principalmente ad opera di Lord Beveridge, e nel Nord America il servizio sanitario del Canada.

Costituisce esempio di sistema mutualistico basato sulle casse mutue quello tedesco, e di sistema assicurativo il sistema sanitario svizzero, come anche quello olandese, basati su polizze sanitarie da acquistare obbligatoriamente, nel mentre il governo è responsabile dell′accesso e della qualità dei servizi resi in relazione alle polizze.

Tra i sistemi misti, si evidenzia quello francese che, costruito sul modello delle casse mutue, ha aggiunto nel 2000, per tutti quanti i cittadini che erano per una ragione o l′altra rimasti esclusi da ogni cassa mutua (la matrice di origine dei sistemi mutualistici è essenzialmente corporativa), una copertura attraverso una cassa mutua residuale, denominata Coverture maladie universale, regime residuale obbligatorio a contribuzione, salve alcune eccezioni.ⁱ

In ogni caso, i sistemi tendono ad allinearsi: i sistemi mutualistici tendono ad unificare la gestione delle casse mutue e cercano di assicurare copertura al cittadini indipendentemente dall′adesione a questa o quell′altra od ad alcuna cassa mutua, istituendo programmi pubblici residuali di assistenza. I sistemi sanitari nazionali a copertura universale, oberati da costi e perdite, dove strutture e tecnologia sono talora obsoleti , incapaci di fornire le prestazioni in tempi ristretti, anzi non riuscendo spesso neppure a fornire tutte le prestazioni di cui vi è necessità, tendono a ricorrere all′ausilio del mercato secondario privato attraverso polizze o fondi integrativi, anche attraverso formule di incentivazione fiscale.

Ne costituisce esempio nel nostro paese l′introduzione dei fondi integrativi di assistenza che, pur previsti dalla riforma operata dal decreto legislativo 229 del 1999, non hanno mai preso forma più per un difetto organizzativo che per una mancanza di effettiva necessità.

I sistemi assicurativi non mancano infine o di obbligatorietà della polizza per tutti i cittadini sotto controllo statale o, nei casi meno regolamentati, di coperture residuali di assistenza pubblica, per anziani, bambini, non abbienti.

Secondo l′Oms, nel suo rapporto sui sistemi sanitari del 2000ⁱⁱ, non vi è un sistema in astratto preferibile ad altri: ognuno presenta pregi e difetti, e le raccomandazioni contenute in quel rapporto sono rivolte a perseguire il miglioramento dei sistemi attuali, e non a ricercare riforme integrali, dovendosi sempre e comunque tenere presente, per ottenere risultati proficui, i contesti storici, culturali, economici e sociali all′interno dei quali si opera.

In effetti l′unica raccomandazione di carattere assoluto proveniente dall′organizzazione mondiale della sanità è quella di evitare le spese out of pocket, cioè da affrontare di tasca propria al momento dell′ insorgenza della malattia, dovendo ogni stato legiferare in modo tale da assicurare preventivamente la copertura sanitaria al momento in cui se ne presentasse il bisogno.

2. L′impianto attuale del sistema sanitario negli Stati Uniti d′america.

Il sistema sanitario americano, in particolare, è un sistema misto, a prevalente vocazione assicurativa privata, ed in parte a copertura statale, con i grandi programmi di assistenza pubblica medicare e medicaid, per anziani ultrasessantacinquenni e non abbienti, implementati nel 1965 dall′amministrazione Johnson, ed integrati da altri programmi pubblici settoriali ⁱⁱⁱ, dal programma medigap a quello di assistenza per i dipendenti del settore pubblico, e, più recentemente, dal programma di protezione infantile schip, state health children′s insurance program, introdotto nel 1997 durante l′amministrazione Clinton.

La parte assicurativa si svolge prevalentemente attraverso il sistema delle polizze fornite attraverso i piani dei datori di lavoro, ma non solo, esistendo infatti altresì polizze assicurative acquistate in proprio dai privati, anche attraverso meccanismi associativi; un ruolo primario è svolto dalle h.m.o., health manteinance organizations, organismi deputati a mediare tra la domanda di servizi , le compagnie assicurative e gli erogatori, al fine di contrattare con maggior forza contrattuale i piani assicurativi di copertura ed i relativi costi.

La mancanza di coperture pubbliche od assicurative, infine, non implica automaticamente la mancanza di accesso ai servizi sanitari, sia perché nel numero dei privi di copertura vi sono nuclei famigliari aventi reddito sufficiente ad affrontare esborsi diretti (una parte di popolazione preferisce non acquistare polizze, pur avendone la possibilità; si è calcolato che circa il 25% dei non assicurati sarebbe in grado di assicurarsi o di acquistare le cure mediche in caso di necessità), sia perché il sistema sanitario, in specie la componente ospedaliera, è tenuta ad offrire prestazioni gratuite, il cui costo viene successivamente scaricato sugli altri utenti assicurati. Accanto ai programmi assistenziali, sussistono infatti specifiche previsioni normative di salvaguardia, quali l′obbligo per ogni ospedale di accogliere anche gratuitamente presso il proprio pronto soccorso ogni persona ai fini dalla (sola) stabilizzazione, come anche sussistono istituzioni e fondi di beneficenza di sostegno ai non abbienti, spesso diretti verso gli ospedali di contea, denominati appunto county hospitals.

Il pluralismo dei livelli delle fonti di finanziamento e delle strutture di offerta di prestazioni ritrova analoga complessità nel sistema di rimborso, per cui ogni medico, ospedale, struttura ambulatoriale, risulta legato agli enti attraverso distinti strumenti contrattuali.

Ancora, a livello istituzionale, coesistono il differente livello di copertura federale e quello di ogni singolo Stato; le competenze si sovrappongono e le normative si ostacolano.

Cosi è avvenuto che tale complessità, la mancata armonizzazione tra modello assicurativo e modello assistenziale, la varietà che si è creata a livello di erogatori ed organizzatori, hanno determinato una globale inefficacia (inefficienza e burocrazia costano: è stato calcolato che circa il 25% della spesa sanitaria non sia destinata alle cure), pur di fronte alla più alta spesa sanitaria al mondo; molto alta anche per la parte esclusivamente pubblica, dato che solo a tale titolo gli Stati Uniti spendono una percentuale di prodotto interno lordo non minore di quanto viene speso in Italia per il servizio sanitario nazionale.

Inoltre, a livello di assistenza privata, tra assicurazioni ed out of pocket, quest′ultima comunque voce residuale e recessiva, viene speso almeno altrettanto, per un totale di spesa sanitaria pari a circa il 15% del pil.

Ed alla fine circa 50 milioni di persone - nel cui numero è compreso anche quello dell′immigrazione clandestina, circa 3 milioni di individui - non sono coperti da alcuna tipologia di assistenza, né pubblica né assicurativa.

Come risultato abbiamo una mortalità infantile tra le più alte a livello dei paesi industrializzati ed un aspettativa di vita mediamente bassa in relazione ai paesi di confronto.

E seppure una parte di questi costi possa imputarsi, oltre che alla citata inefficienza organizzativa e strutturale del sistema, ad un alto grado di responsivness (cioè alla capacità di rispondere con immediatezza e soddisfazione alle richieste degli utenti - evidentemente degli inclusi - capacità che rappresenta un costo che non necessariamente si riverbera sull′output di salute; nella classifica OMS di cui al predetto rapporto gli Usa risultano primi per responsivness), ad un′alta qualità nei servizi e nella parte alberghiera, ad un′alta qualità della ricerca ed all′eccellenza, di sicuro questi fattori non giustificano risultati così deludenti, evidentemente soprattutto nell′accesso alle cure da parte delle differenti fasce di popolazione, o comunque a cure adeguate e di qualità.

Ed in effetti l′appartenenza ad una fascia reddituale alta, ad una determinata classe sociale od ad un determinato gruppo etnico, generano risultati molto differenti per quanto riguarda le analisi statistiche evidenziate.

Differenze che se dal punto di vista statistico si presentano come grandi numeri, dal punto di vista individuale rappresentano la vita o morte.

E′ poi stato osservato, negli Stati Uniti come altrove, che ad una maggiore spesa non corrisponde necessariamente una maggiore efficienza nella produzione di salute. In Italia la produzione di deficit e la spesa sono maggiori proprio in quelle regioni, precipuamente quelle del meridione, che offrono la peggiore assistenza sanitaria.

Negli Stati Uniti avviene lo stesso fenomeno: nell′Oregon il programma medicare costa circa $ 5.000 a persona, $ 8.000 a San Francisco, in linea con la media nazionale, oltre $ 16.000 nell′area di Miami, area in cui i servizi sanitari costano il doppio ma sono di qualità peggiore (fonte: The Economist, 27 giugno/ 3 luglio 2009).

Va poi considerato che l′utilità marginale della spesa in sanità è fortemente decrescente.

Oltre un certo livello di spesa, non ci si possono attendere ulteriori forti benefici.

Questa considerazione, in ogni sistema sanitario, è fonte di gravi problemi etici nell′allocazione delle risorse, coinvolgendo il conflitto di fondo tra il malato, che vorrebbe spendere sino all′ultima risorsa per il tentativo di guarigione, ed il regolatore, deputato ad organizzare le risorse, che deve tenere conto della limitazione delle stesse di fronte ad una molteplicità di utenti ed una domanda (di salute) che è tendenzialmente infinita.

E se è ragionevole immaginare che una persona in stato di malattia utilizzi qualsiasi risorsa, anche economica, a sua disposizione pur di uscirne, è evidente che ci sono certe situazioni in cui la salute non si può comprare, oppure in cui il rapporto costi/benefici (talora solo attesi, per cui sarebbe più corretto discutere di rapporto costi/aspettative) è talmente svantaggioso, che utilizzare quelle risorse in quella direzione significa levarle ad altri casi in cui quel rapporto è migliore.

Ciò che dunque è ragionevole dal punto di vista individuale, non lo più dal punto di vista statale, dove un dispendio eccessivo di risorse dirette verso alcune situazioni, magari non recuperabili, non essendo l′immortalità a portata umana, diventa necessariamente assenza di copertura per altri casi, forse anche a risolvibilità maggiormente probabile.

Ciò tuttavia non autorizza l′abbandono di classi di pazienti, come avviene invece per esempio in tutto il mondo per le cosiddette malattie orfane, dove l′esiguo numero di malati non attira gli investimenti della ricerca, ed i fondi pubblici non svolgono adeguatamente la loro funzione di sussidiarietà, consistente proprio nel supplire con ragionevolezza a quei vuoti teleologici che si presentano nell′economia di libero mercato.

Ecco perché la costruzione di un sistema sanitario, qualsivoglia esso sia, è una questione di etica pubblica, e quindi di identità collettiva.

Tutte le considerazioni esposte sulla spesa, tutte le precedenti specificazioni, non diminuiscono la gravità del problema americano: l′inefficienza, l′inefficacia e la mancanza di equità del sistema sanitario, del quale oramai si propone da più voci una profonda riforma, che si dirige sostanzialmente nell′universalità della copertura assicurativa ed in più incisivi strumenti di regolazione e controllo sulle compagnie assicurative.

3. Alla ricerca di una nuova identità.

Da almeno un ventennio, con l′aumentare del numero degli inassicurati, il sistema sanitario negli Usa è in crisi ed in cerca di una sua ridefinizione: costa, non è efficace, lascia ampi spazi di iniquità; tanto che si può tranquillamente affermare che la sanità è oramai divenuta il problema di politica interna ed il problema economico cardine della società americana.

E non si tratta solo di una riorganizzazione, che pure è necessaria, ma coinvolge una vera e propria ricerca di un′identità collettiva smarrita della società.

Il modello del sistema sanitario è influenzato culturalmente sia dalla visione propria del popolo americano di una società basata essenzialmente su principi individualisti (per cui la solidarietà - che pure negli Stati Uniti è tanta - è espressione di aggregazioni volontarie ma non è imposta dall′alto), sia dalla struttura federale dello stato per cui, in ossequio al principio della sussidiarietà verticale, le competenze sono attribuite principalmente agli stati singolarmente.

Pertanto l′assetto non può essere considerato omogeneo a livello federale, poiché a questo livello si interviene solamente settorialmente, dovendosi considerare tali interventi dei correttivi in prospettiva solidaristica al fine di assicurare forme minime di assistenza ai cittadini.

Come esposto in precedenza, l′assenza di un servizio sanitario nazionale come noi lo conosciamo dal 1978, non vuol dire, negli Stati Uniti come in altri paesi in cui il servizio sanitario nazionale non è stato istituito, assenza di forme di assistenza pubblica od assenza di piani o normative che regolamentano, pur devolvendola al mercato, la modalità di assicurare l′assistenza sanitaria ai cittadini. E non è vero che gli Stati Uniti manchino di qualsiasi tipo di assistenza sanitaria pubblica, come non è vero che il nostro servizio sanitario nazionale assicura cure gratuite a tutti i cittadini.

Su quest′ultimo punto deve essere chiaro che il nostro servizio sanitario nazionale, lungi dall′essere gratuito, ed a prescindere da ogni valutazione sulla capacità reale di accesso, la qualità, il razionamento delle cure, non assicura cure gratuite, ma cure prepagate.

Costa oltre 100 miliardi di euro l′anno: questo infatti è il budget di dotazione del fondo sanitario nazionale, e le cure che vengono ricevute dagli assistiti, sono remunerate agli erogatori dai cittadini stessi, attraverso lo stato, nel momento impositivo.

Ciò dovrebbe essere ben tenuto a mente sia quando si analizza il modello del servizio sanitario nazionale, raffrontandolo con altre forme e programmi di assistenza possibili, sia al momento della necessità di cure, considerando che la prestazione sanitaria è un diritto-controprestazione derivante da un pagamento in precedenza effettuato, nel momento dell′assolvimento delle imposte, dal cittadino allo Stato mediatore-organizzatore del servizio.

Ma anche se il modello del servizio sanitario nazionale ha grandi meriti, anche storici e di coesione sociale, la consapevolezza diffusa che risulta necessaria una immediata riforma del sistema sanitario statunitense, non significa che negli Stati Uniti sarà istituito un servizio sanitario nazionale a copertura pubblica.

Il Presidente Obama ha rassicurato gli americani:“se vogliamo coprire tutti gli americani non possiamo rompere un meccanismo che funziona. Perciò se avete un′assicurazione che vi va bene la potete tenere. Se avete un dottore che vi va bene lo potete tenere”.

Trattasi dunque, nei piani di riforma, di integrazioni, correzioni, forse, nelle visioni di riforma più audaci, di una ristrutturazione del sistema vigente, ma non di un suo integrale sconvolgimento.

Sperimentalmente, a livello di singoli stati, qualcosa si è fatto: the Massachusetts health care reform plan, del 2007, implementa la copertura assicurativa obbligatoria per ogni individuo, anche attraverso il ricorso alla partecipazione di accordi di copertura a livello aziendale.

Nonostante alcune proteste, provenienti per lo più da gente che ha sentito come un′imposizione l′obbligo assicurativo (poiché essendo in salute , non intendeva spendere al proposito ), un aumento dei costi e delle liste d′attesa (dato che il tempo passato non è tanto, i dati non sono ancora consolidati ), molta gente che non si poteva curare ora lo può, e due terzi della popolazione dello stato ha detto che non tornerebbe indietro. Il piano di riforma è passato senza l′istituzione di un pilastro pubblico assicurativo, che è la cosa che più viene contestata ai progetti della riforma Obama, con l′accordo del senatore Ted Kennedy, storico primo fautore dell′introduzione della copertura integrale, e del governatore repubblicano Romney, che ha firmato la legge in diretta televisiva.

L′impianto, a dire degli stakeholders, va lodato perché mantiene accessibili i prezzi delle assicurazioni ma non compete direttamente con loro, sovvenziona la copertura sanitaria ma non la regala, incentiva i datori di lavoro senza costringerli. Forse è una strada da perseguire a livello federale.

The californian universal health care bill b840 si risolve fondamentalmente in un fondo di pubblica assistenza, un vero e proprio sistema sanitario pubblico che include tutti i residenti dello stato. Pur previsto nel 2006, la sua introduzione non è avvenuta a causa della crisi economico finanziaria che ha coinvolto la California, che ha dovuto anzi ridurre i piani di assistenza pubblica nonostante le contrarie speranze.

Le Hawaii, il Minnesota, l′Oregon, hanno introdotto misure finalizzate a ridurre il numero dei non assicurati; altri interventi sono stati effettuati a livello locale, a San Diego come in alcune contee, ma si è pur sempre trattato di interventi limitati.

L′estensione del problema copre tutto il territorio e come tale va trattato, e l′aspetto fondamentale risiede nell′aumento dei costi delle assicurazioni, con la corrispettiva incapacità finanziaria da parte di molti, troppi, sempre più persone che non riescono a sopportarne il costo.

Nonostante tutto l′impianto attuale ha comunque i suoi difensori, che sottolineano la necessità di conservare la capacità di libertà nella scelta delle spese, la capacità della sanità americana di restare all′avanguardia sia dal punto di vista farmaceutico che da quello tecnologico ed ospedaliero, di produrre la più alta qualità ed innovazione tecnologica al mondo; e ciò nel mentre molti dei sistemi europei negano copertura per alcune malattie e razionano l′assistenza a detrimento della salute degli individui, non potendosi immaginare negli Stati Uniti l′esistenza di lunghissime liste d′attesa e la mancanza di libertà di scelta, entrambi ritenuti sintomi di medicina “socialista”, dove l′aggettivo è evidentemente usato non nel senso europeo, ma in quello americano e più deleterio del termine.

Non può essere negato che il sistema sanitario degli Stati Uniti manifesta ampie punte di eccellenza, alta qualità ed avanguardia tecnica, grande capacità di rispondere alle esigenze dell′utente e grande velocità di presa in carico. E ciò evidentemente, non solo, ma anche, in ragione della sua struttura organizzativa.

Le tensioni sul punto sono forti, influenzate da fattori economici e permeate di una forte matrice ideologica come anche di una contraddizione ontologica, laddove ogni progetto di riforma viene percepito (da alcuni, tuttavia non pochi) come un′ intollerabile intrusione governativa nelle scelte fondamentali dei singoli ed un attentato ai diritti di libertà, che negli Usa sono presi sul serio; ma d′altra parte l′essere americano comporta un senso di appartenenza che non può concepire la mancata inclusione di parte dei cittadini in un ambito di copertura sanitaria, mancanza vista oggi da una larga parte di consociati come una vergogna nazionale. Per il senatore Ted Kennedy, cha ha fatto nei suoi mandati della copertura sanitaria la più importante battaglia della sua agenda politica, si trattava di una vera e propria questione morale.

Tutti disuniti sotto la stessa bandiera.

Ecco perché tutte le riforme sino ad ora, nel fallito tentativo di conciliare le diverse anime, sono state episodiche, frammentarie e parziali.

Ecco perchè il tentativo in corso negli Usa di costruire un sistema sanitario ad ampia coesione sociale è il faro nel tentativo di uscire dalla generale crisi identitaria che percorre il paese da tempo, sin da prima dell′11 settembre 2001, giorno in cui la necessità di consapevolezza è letteralmente crollata addosso agli americani. E gli Stati Uniti di oggi sono percorsi da crisi: del sistema economico, d′immagine del sé, della leadership morale internazionale, un tempo sentita nel paese e riconosciuta al di fuori, da smarrimento del comune senso identitario. Quello che deve venire colmato è il divario, il profondo solco, che si è formato tra l′America e quella che viene definita, e talora si autodefinisce, l′”altra” America. Solo superando la percezione dell′altro come nemico, del dissenso come ostilità, si potrà recuperare l′immagine unitaria oggi frammentata: la riforma sanitaria è valido banco di prova.

4. La crisi del sistema sanitario negli Usa: la diagnosi.

Diagnosticare quali sono i problemi nel sistema sanitario americano è senz′altro la parte più agevole: alta mortalità infantile, bassa aspettativa di vita, bassa incidenza di sopravvivenza agli attacchi cardiaci. Sussistono buoni risultati in altri settori, ad esempio gli Stati Uniti primeggiano nella sopravvivenza relativamente ai tumori al seno, ma il livello di salute generale della popolazione, pur dovendosi tenere conto che è influenzato da altri fattori determinanti, come le abitudini alimentari, lo stile di vita, fattori culturali e di appartenenza sociale, che differenziano gli Stati Uniti da altri paesi e che sono altresì fattori di differenziazione nell′ambito degli stessi Stati Uniti (gli indicatori per gli appartenenti al gruppo bianco sono nettamente migliori ), è inferiore alla media dei paesi sviluppati, anche se la spesa sanitaria è la più alta in assoluto al mondo.

Nel frattempo, dati i costi alti delle polizze sanitarie e le limitazioni all′ingresso dei programmi pubblici di copertura, circa 50 milioni di americani, numero incredibile in un paese così ricco e che spende così tanto, sono privi di copertura.

Questo numero inoltre è crescente sia in relazione al numero crescente di lavori senza contratto, e quindi privi di piani assicurativi aziendali, sia in virtù della fragilità stessa del posto del lavoro - come emerso fortemente nel corso della crisi economica del 2009 - per cui è facile scivolare da uno stato all′altro, ovvero dall′avere una copertura assicurativa ad improvvisamente esserne privi.

Ancora, un altro numero di giovani è privo di copertura assicurativa in quanto, essendo uscito dall′ombra protettiva della polizza familiare, non ha ancora trovato ingresso nel mercato del lavoro, principale fonte di coperture assicurative attraverso i piani aziendali.

Altri non sono assicurati in quanto le compagnie, per malattie pregresse o per insufficienti garanzie sullo stato di salute attuale, rifiutano, non essendo obbligate, la stipula delle polizze.

Poiché poi in caso di spese sanitarie eccedenti il limite di polizza, ovvero in caso di mancanza di polizza, non sempre in relazione al livello economico si accede al medicaid, molte persone sono costrette a disfarsi di ogni bene per pagarsi le cure prima di poter accedere al programma di assistenza pubblico.

Parte di coloro che sono assicurati, pagano un prezzo troppo alto per le polizze in relazione alle loro possibilità, o sono sottoassicurati in quanto dotati di una polizza più economica ma priva di alcune coperture, e sovente, se sono gravemente malati od infortunati, non trovano adeguata copertura, andando così a perdere tutte le loro sostanze per potersi curare.

Gli alti costi degli schemi di copertura assicurativa sono divenuti un problema anche per le imprese, in quanto gli elevatissimi oneri arrivano a condurle fuori mercato; si è detto che la crisi della General Motors ha avuto quale concausa le altissime spese per le polizze sanitarie sostenute per i dipendenti, in un mercato globale dove la concorrenza non conosce tale costo.

Ciò costituisce una grave minaccia per l′economia e per l′occupazione.

Un maggiore allargamento dell′utenza significherebbe diminuzione del costo delle polizze, con un beneficio maggiore contemporaneamente per utenti ed imprese.

Nonché per la qualità sanitaria, che non può altro che migliorare dall′allargamento della base degli utenti in sanità: costi alti per l′accesso significa poche prestazioni rese, poche prestazioni rese significa scarsa remunerazione del capitale investito, il che si traduce in scarsi investimenti ed - in un circolo vizioso - nell′ abbassamento della qualità delle prestazioni, nell′innalzamento del costo delle medesime e dunque impossibilità di accesso da parte di altri utenti. Al contrario un circolo virtuoso prevede accesso per tutti, abbassamento dei costi, remunerazione del capitale e nuovi investimenti.

Per varie e sempre più ampie ragioni, così accade che coloro che non vogliono acquistare o non si possono permettere polizze assicurative, ma che restano fuori dai programmi federali di assistenza pubblica, in quanto non sufficientemente poveri o non sufficientemente anziani, restano essenzialmente scoperti, con evidenti ricadute umane, economiche e sociali.

Sotto un′altra prospettiva, il mancato acquisto di polizze di copertura da parte di coloro che potrebbero permettersele, si sostanza comunque in un caso di azzardo morale, poiché tali soggetti potrebbero rivelarsi privi di consistenza economica nell′acquisto di cure in caso di eventi catastrofici di infortunio e malattia, il cui costo potrebbe rivelarsi altissimo. In quel caso, superato un certo limite di spesa, e quindi ricaduta in una fascia reddituale bassa, questa parte della popolazione potrebbe rientrare nel programma di assistenza pubblica di copertura dei meno abbienti, ed avrebbe in questo caso il diritto alle prestazioni, senza tuttavia aver partecipato al finanziamento delle medesime nel mentre era in grado di farlo, anzi gravando sull′assistenza pubblica allorquando non ve ne sarebbe stato bisogno.

Anche la parte del sistema a copertura pubblica non è efficiente: il costo altissimo grava enormemente sui bilanci federale e statali (il medicare e finanziato al 100% dal bilancio federale, il medicaid al 60% da quello federale ed al 40% da quelli statali), e la copertura è inadeguata; basta pensare che all′incirca il costo dei sistemi pubblici di copertura, che coprono solo fasce della popolazione, è pari a quanto spendono i servizi sanitari nazionali a copertura universale nei paesi che li hanno adottati. Ed anche se si potrebbe discutere sul confronto della qualità delle cure rese agli inclusi, la discussione risulterebbe capziosa di fronte ad un gap così evidente.

A tutto quanto si aggiunge, e sul punto si ritornerà in seguito, il comportamento talora tenuto dalle compagnie assicurative di negazione delle cure ai propri assistiti, pur dovute ai sensi di polizza.

Ma, come evidenziato, l′ipotesi di introduzione di un servizio sanitario nazionale non è nell′attuale orizzonte: gli americani vogliono includere gli esclusi, ridurre i costi, evitare comportamenti fraudolenti da parte delle compagnie assicurative, ma non rinnegano il loro impianto sistematico e ciò che di buono può offrire; una proposta di istituzione di un servizio sanitario nazionale non passerebbe al Congresso, nè sarebbe apprezzata dalla pubblica opinione.

E già una riforma inclusiva globale e di ampio respiro, dati i grandi interessi simbolici, economici ed il coinvolgimento di forti valori ideologici e politici, è comunque un′opera di grande difficoltà.

Tra le ipotesi allo studio ve n′è in effetti una che immagina l′implementazione di un piano di copertura assistenziale pubblica, che possa sostituirsi e competere contro i piani assicurativi privati, su scelta dell′utente.

Sembra il percorso inverso da quello di cui alla previsione contenuta nel decreto legislativo 502 del 1992, la riforma Amato-de Lorenzo del servizio sanitario nazionale, nella versione mai entrata in vigore e precedente alla correzione di cui al decreto legislativo 517 del 1993, che prevedeva la possibilità di fuoriuscita del cittadino dal servizio sanitario nazionale con possibilità d′ingresso in piani di copertura sanitaria assicurativi alternativi che sarebbero stati offerti dal mercato.

Il piano di copertura assistenziale pubblica è la più audace delle riforme oggi sul tavolo, in quanto percepita come atta a distorcere i principi del mercato concorrenziale mettendo in competizione lo stato con gli attori privati. Viene per di più raccolta, e si pensa che venga in tal senso usata, come minaccia al sistema privato di introdurre la copertura pubblica in caso incapacità ad adeguarsi alle regole correttive che si vogliono introdurre.

5. La prognosi: possibili soluzioni nel dibattito corrente.

Riordinando l′analisi, le disfunzioni del sistema sanitario americano sono essenzialmente tre: i non assicurati e la coeva incapacità degli attuali piani di assistenza pubblica di coprire tutta quella fascia di popolazione non provvista di copertura assicurativa; quella di cui al modello assicurativo come attualmente regolamentato, che talora non tutela adeguatamente gli assistiti; quella legata all′aumento della spesa, preoccupazione peraltro tipica non solo della sanità americana anche se ivi particolarmente forte.

Con riguardo al primo punto la soluzione è semplice ed evidente: obbligatorietà della copertura assicurativa; estendere cioè alla sanità quello che già avviene anche negli Stati Uniti nell′ambito della copertura automobilistica, dove i proprietari delle autovetture, come in Europa, sono obbligati ad avere una assicurazione. Gli americani più poveri otterrebbero dei sussidi e, allo stesso tempo, le compagnie assicurative sarebbero obbligate ad offrire piani di copertura a costi ragionevoli, e, soprattutto, a non escludere nessuno dall′accesso, scegliendo in relazione allo stato di salute, alla classe sociale, ad eventuali malattie pregresse.

Le compagnie assicurative al principio del dibattito sulla riforma si mostravano contrarie al dovere di assicurare chiunque ne facesse richiesta; tuttavia hanno ormai ceduto sul punto, richiedendo però in cambio l′obbligatorietà dell′assicurazione per tutti i cittadini, in modo tale da assicurare ancora più persone. Ed infatti la mancata obbligatorietà porta come conseguenza il fenomeno di selezione avversa per cui i più giovani ed i più in salute preferiscono non acquistare polizze assicurative, così che le assicurazioni incassano di meno ed al contempo hanno maggiori esborsi, in quanto la qualità degli assicurati è maggiormente a rischio.

L′obbligatorietà della polizza è dunque una questione di equità nella partecipazione alla spesa sanitaria assicurativa da parte di tutti i cittadini e non solo da parte dei maggiormente bisognosi di cure.

La copertura di tutta la popolazione è stata esplicitamente richiesta dalle compagnie assicurative, attraverso la loro lobby associativa principale, l′america′s health insurance plan, e pressoché ogni proposta in Congresso include qualche versione di compulsività nell′acquisto delle polizze.

Certamente, comunque, una riforma in tal senso impone maggiori costi alle compagnie, cui si rivolgeranno anche tutte quelle persone cui oggi non viene accordata la copertura assicurativa, per cui nella riforma sono inclusi meccanismi di finanziamento governativo per una condivisione del rischio (risk pooling) o per la riassicurazione.

L′ attuazione di questa ipotesi condurrebbe il mercato assicurativo statunitense verso il modello svizzero od olandese di obbligo di assicurazione privata.

Modelli che seppure non perfetti risolvono in gran parte i problemi oggi sul tappeto, sia da un punto di vista dell′equità nell′accesso che da quello delle spese, ampliando la base della contribuzione finanziaria.

In particolare è stato sostenuto^iv che la riforma recente olandese ha condotto il mercato ospedaliero e quello assicurativo ad un procedimento di consolidamento, attraverso operazioni di fusioni e acquisizioni, portando problemi antitrust e l′innalzamento dei prezzi. Si è indicato quindi come preferibile il modello svizzero, maggiormente decentrato, e che preserva meglio la capacità decisionale individuale e l′aspetto competitivo. Seppure la spesa svizzera è alta per gli standard europei, certamente lo è molto meno rispetto alla spesa statunitense.

Il secondo dei rilevati problemi, il malfunzionamento delle coperture assicurative, in sostanza risiede in ciò: da una parte nella selezione all′ingresso, ciò che sarebbe risolto come sopra abbiamo visto obbligando le assicurazioni ad assicurare chiunque ne faccia richiesta, dall′altra nella mancata resa, pur dovuta, della prestazione in termini, o comunque in previsioni contrattuali eccessivamente limitanti.

Impressionante la testimonianza cinematografica proposta dal regista Michael Moore nel suo film-documentario Sicko del 2007. Moore è un regista capace, ma di divulgazione ideologica, non certo di seria analisi sociale, economica o giuridica. Uomo di spettacolo, sensazionalistico, manicheo, ma al contempo tagliente, intelligente e di stimolo ad un′utile riflessione.

Spesso descrive la realtà in modo parziale, senza equilibrio nel giudizio, offrendone uno spaccato e però mostrandolo come fosse l′intero: allorquando nel suo film descrive come un paradiso il sistema sanitario canadese, basato sulla copertura pubblica ugualmente al nostro, mostrando la semplicità dell′immediata capacità ricettiva delle strutture nei confronti dei pazienti, afferma quanto, nella media del paese nord-americano, non corrisponde a verità: le liste d′attesa lì sono un problema serio, i tempi lunghissimi, e si può attendere fino a settimane anche per l′incontro con il pediatra di base. Il paradiso sanitario non è ancora stato inventato.

Ma la denuncia sociale, è questo lo scopo del regista ed altro a lui non si deve chiedere, riesce, ed è sacrosanta.

Il film non descrive la difficile realtà dei non assicurati, ma principalmente le disfunzioni proprie del sistema assicurativo: dalla non copertura di talune situazioni sino al comportamento di indebito rifiuto tenuto dalle compagnie al momento della necessità di coprire i ricoveri e le spese sanitarie in favore degli assicurati.

Il documento è in effetti agghiacciante, anche se resta da verificare quanto vi sia di reale e quanto di cinematografico: il cittadino, o l′utente, o l′assicurato che dir si voglia, pur essendo coperto non riesce a ottenere le prestazioni per una serie di cavilli burocratici, legali o quant′altro, in virtù del comportamento omissivo delle compagnie assicurative.

In tale ottica Moore sostanzialmente critica il modello assicurativo come tale, denunciando l′incompatibilità di fondo tra il soggetto in stato di bisogno, che richiede le cure, e la compagnia assicurativa che, essendo per sua natura determinata al profitto, non può altro fare che cercare di negargliele, rendendosi contrattualmente inadempiente, in quanto fornire le cure è essenzialmente dal suo punto di vista esclusivamente un costo.

Il problema esiste ed è serio, ma non vuol dire che sia irrisolvibile, anche perché in ogni sinallagma contrattuale rendere la controprestazione è un costo, ma ciò non vuol dire che in ogni scambio contrattuale, ad esempio in ogni compravendita, sussista necessariamente una parte inadempiente (nel caso della vendita, all′obbligo di consegna della cosa).

E qui entra in gioco il sistema delle tutele, dei controlli e delle sanzioni.

D′altra parte, problematiche di questo genere non è che non si presentino nel nostro servizio sanitario nazionale: troppo spesso le cure vengono negate ed i diritti degli utenti rigettati, anche con una certa sufficienza generata dal diffuso malinteso che non vi sia un vero e proprio diritto alle cure, trattandosi tutto sommato di cure gratuite.

Malinteso, come abbiamo visto, sia perché le cure non sono affatto gratuite, sia perché quello all′accesso è un vero e proprio diritto soggettivo del cittadino, che tuttavia non è sempre in grado di saperlo esercitare.

Trattasi pertanto di problematica che si può presentare nell′ambito di ogni modello, anche se di certo nel modello assicurativo, rilevata la contraddizione di fondo, il livello di controllo e sanzione dev′essere ancora più alto.

A ben vedere si tratta di un difetto del sistema giuridico, e comunque di un difetto che risiede in ultima analisi nelle persone e nella loro etica, anche economica. Ma siccome non ci si può certo affidare all′etica, il vizio deve (ed è comunque suscettibile di ) essere migliorato, controllato e corretto. Ed invero non sembra che in Svizzera od in Olanda, modelli assicurativi a noi geograficamente vicini, sussistano diffuse lamentele al riguardo.

In ogni modo un modello sanitario basato su coperture assicurative obbligatorie non può non tenere conto più degli altri di questa eventualità, in quanto in questi casi, contrariamente all′ipotesi di compravendita, un inadempimento si riverbera immediatamente sul diritto fondamentale del paziente alla salute.

Paziente che è quindi destinato a negoziare in stato di inferiorità, dovuta al suo stato di bisogno. Oggi avviene che l′assicurato è in una situazione di ostaggio nei confronti della controparte contrattuale, nel mentre gli aspetti regolatori funzionano allorquando viene creata una situazione di ostaggio reciproco, in cui le controparti hanno reciprocamente da perdere in maniera pressoché analoga dall′inadempimento da parte di una delle due. Al contrario, l′eventuale uscita dell′assicurato dalla polizza per inadempimento dell′assicurazione non sembra una sanzione contrattualmente adeguata a spingere la controparte all′adempimento, anzi si risolverebbe quasi in un vantaggio per la compagnia assicurativa, che si libera così di un utente a rischio.

Occorre pertanto una rigida disciplina normativa atta a sanzionare fortemente e velocemente, attraverso una incisiva tutela legale ed amministrativa, comportamenti fraudolenti in tal senso.

Come anche deve essere chiaro che il modello assicurativo deve essere assolutamente semplificato, nella sua contrattualistica, nelle sue forme di copertura, nell′accesso alla rete degli erogatori, al fine di garantire nella maniera più facile possibile l′accesso alle cure da parte degli assistiti.

Come in precedenza rilevato, l′ipotesi di Moore di introdurre negli Usa un servizio sanitario nazionale, non sembra ad oggi essere accettata. Che poi quest′ultimo modello sia superiore al modello assicurativo in via assoluta è da dimostrare, e comunque non è l′oggetto del presente lavoro.

Teorizzare la supremazia dell′uno sull′altro senza un accurato studio, dati tangibili e senza considerare le variabili del sistema-paese, è peraltro privo di senso e supporto reale., Specialmente allorquando l′organizzazione mondiale della sanità nel citato studio sui sistemi sanitari, indica l′insussistenza di una supremazia di un modello in astratto, anzi raccomanda la coesistenza di più sistemi, poiché gli stati devono recuperare fondi da ogni possibile risorsa utilizzando sia l′aspetto pubblicistico che privatistico.

L′obbligatorietà nell′accesso al contratto di assicurazione, unitariamente alla previsione di più strette forme di tutela degli assicurati e di controllo del comportamento delle assicurazioni, è il percorso in via di svolgimento per la risoluzione dei problemi evidenziati, esasperati da una fortissima burocrazia nella gestione della sanità

Arriviamo quindi al terzo problema: quello dell′altissima spesa sanitaria, oltre il 15% del prodotto interno lordo.

Le riforme sul tappeto certamente espanderebbero la copertura ma potrebbero esacerbare i costi.

V′è molto, anzi moltissimo, da fare sul piano del recupero dell′efficienza.

La frammentazione delle competenze e la sovrapposizione dei programmi ai livelli federale e statale, hanno prodotto un alto grado di burocrazia inefficiente nell′offerta sanitaria. In un articolo apparso su internet^v, si evidenzia, come esempio al proposito, l′esistenza di più di 175 ospedali dedicati ai veterani di guerra, con programmi separati per il personale militare dipendente.

In effetti il sistema come organizzato - e quindi sia per la parte assicurativa, sia per la parte dei programmi di assistenza pubblica - produce un enorme costo per oneri transattivi e di intermediazione, così che si calcola che circa il 25% della spesa sanitaria sia dedicata al mantenimento degli apparati e non dedicata all′erogazione delle cure^vi.

Quindi, anche se non si devono dimenticare i costi burocratici dei sistemi universalisti statali, nel sistema statunitense vi è un enorme spazio per riorganizzare l′attuale sistema sanitario e ridurne la spesa.

Il modello difetta di una sostanziale unitarietà di implementazione^vii: non essendovi mai stata a una normativa fondativa, modelli e competenze si sono via via sovrapposti episodicamente in modalità incrementale, e non hanno mai trovato un assetto razionale in virtù delle spinte lobbistiche e di settore che si sono sempre opposte alla modifica dell′esistente ed delle posizioni di mercato conquistate.

Tale frammentazione si ripercuote anche al livello delle strutture erogatrici: i piani assicurativi non permettono l′accesso alla totalità degli ospedali, ed allora l′assicurato potrebbe essere costretto a rivolgersi a struttura lontana dall′evento, in quanto non tutti gli erogatori sono disposti ad accettare o convenzionarsi con qualsiasi polizza assicurativa.

L′alto costo sanitario è anche quindi dovuto ad una cattiva organizzazione.

L′Economist del 27 giugno 2009, nel suo editoriale, identifica inoltre due grosse distorsioni. La prima delle quali la deducibilità fiscale dai bilanci delle società dei pacchetti assicurativi aziendali.

Ciò si rivelerebbe distorsivo del mercato in quanto nasconde il vero costo della copertura sanitaria, ed iniquo nei confronti di coloro che privi di copertura aziendale sono necessitati ad acquistarsi la copertura assicurativa in via autonoma, fiscalmente indeducibile.

La critica non coglie nel segno in quanto la soluzione è esattamente quella di segno opposto. Già le coperture sanitarie gravano enormemente sui bilanci aziendali, la loro indeducibilità fiscale sarebbe insostenibile. Al contrario ciò che si vuole introdurre è la deducibilità anche in capo ai privati.

La seconda grande distorsione ivi lamentata è che la maggior parte dei sanitari negli Usa lavora sulla base di remunerazione per servizio erogato e non, a parte poche eccezioni quali ad esempio quella della Mayo Clinic o del Kaiser Permanent system, attraverso un compenso indipendente dalle prestazioni erogate. Maggiori quindi sono le prestazioni, le analisi prescritte, maggiori le visite effettuate, maggiore è il guadagno del sanitario. Questo induce ad una sovraesposizione nelle prestazioni da parte dell′offerta, sovraesposizione che, oramai proiettata nel costume americano, è divenuta culturalmente insita alla domanda, così che nei fatti gli americani sono divenuti grandi consumatori di prestazioni sanitarie, anche allorquando di queste non ve ne sia bisogno.

Vi è infatti evidenza che gli americani utilizzano farmaci ed ogni altra forma costosa di assistenza, molto più spesso di quanto facciano i pazienti di altri paesi ad alta concentrazione di ricchezza.

Si evidenzia che per esempio, nel mentre nella media dei paesi industrializzati sono presenti 11 apparecchi per la risonanza magnetica ad immagini su un milione di persone, in America ne sono presenti 25,9. Anche l′uso è maggiore: 92 volte per 1000 abitanti ogni anno in comparazione con una media dei paesi di riferimento di 39,1.

Numeri analoghi possono essere presentati anche per altre forme diagnostico strumentali.

Ciò è poi legato anche al fatto che i pazienti pagano una cifra molto bassa dalle loro tasche, analogamente al nostro ticket, per cui il consumo diventa da un punto di vista della spesa intangibile al consumatore.

Un rapporto del 2009 della McKinsey afferma che in generale gli americani sono sovraassicurati ma non adeguatamente assistiti. Nel mentre è prudente per ognuno avere una assicurazione a copertura di rischi catastrofici della salute come infarti, tumori, grandi eventi, la società di consulenza afferma che gli americani tramite le assicurazioni private spesso hanno una copertura eccessivamente generosa per delle spese mediche non solo non essenziali ma anche ingiustificate. Ciò incoraggia il consumo irragionevole e non è foriero di una maggiore salute.

Dunque, a detta di molti deve essere sganciato il compenso dei dottori dalle prestazioni, per ancorarlo - come si vorrebbe anche implementare nel sistema sanitario nazionale britannico e come si è anche immaginato di incentivare il nostro medico di medicina generale - al grado di salute ottenuto dai pazienti assistiti.

Un ulteriore fattore considerato si identifica nella mancanza di sufficiente competizione tra operatori ospedalieri: un′ondata di fusioni e acquisizioni ha portato sostanzialmente ad un oligopolio, per cui si è generato un problema antitrust. Ecco perché, come in precedenza riferito, alcuni studiosi preferiscono l′implementazione del modello decentrato quale quello svizzero.

Viene altresì auspicato anche un miglioramento nell′utilizzo degli incentivi, anche questo disarticolato.

Da un altro punto di vista, uno studio pubblicato sul bimestrale americano health affairs ^viii, utilizzando il metodo epidemiologico all′analisi della spesa, ha verificato l′impatto delle singole malattie sull′incremento della spesa sanitaria, ed ha così notato che gli aumenti di costo sono concentrati per oltre la metà sul 4% delle malattie, per un numero totale di 15.

Non sarebbe in tale ottica dunque l′aumento del costo delle tecnologie in generale responsabile dell′aumento di costi sanitari, quanto il modo in cui le persone stanno ricevendo le cure per quelle specifiche malattie. Si tratta allora di valutare le loro modalità di diagnosi e cura, e concentrarsi su di esse per cercare di migliorare l′efficienza e l′efficacia.

In un articolo apparso sul quotidiano Usa today il 9 luglio 2009^ix, si riporta uno studio che esamina l′efficacia degli ospedali in relazione ai risultati di salute degli assistiti. Si è così osservato attraverso l′analisi delle prestazioni effettuate in più di 4600 ospedali degli Stati Uniti, attuata su un determinato numero di patologie e prestazioni, dal centro di servizi statunitense per i programmi medicare e medicaid, che troppo spesso gli ospedali riproducono il funzionamento delle revolving doors, e cioè il fenomeno per cui i pazienti che vengono dimessi, vengono riammessi per la stessa patologia dopo tempo troppo breve. Si è visto al proposito che il 5 percento circa degli ospedali, in relazione ai raggruppamenti diagnostici che sono stati osservati, presenta indici di mortalità superiori alla media, nel mentre circa 200 ospedali hanno indici di mortalità migliori della media nazionale; ancor di più hanno indici migliori per quanto riguarda le percentuali di riammissione dei pazienti dimessi. Inoltre le peggiori prestazioni sono generalmente rese nelle aree a più bassa densità abitativa ( consapevolezza che funge da ulteriore monito alla chiusura dei piccoli ospedali ).

Un altro cavallo di battaglia dell′attuale presidenza, con un provvedimento previsto nell′ambito dell′ American recovery and reinvestment act del 2009, che mette in gioco circa $ 19 miliardi da invertire in sanità, è segnatamente quello della informatizzazione, al fine di modernizzare l′intera struttura informatica della macchina pubblica. L′impatto economico seguito dall′adozione solamente delle prescrizioni mediche ed elettroniche consentirebbe di per sé un risparmio di spesa che medici ed industrie farmaceutiche calcolano in circa $ 22 miliardi in 10 anni, cifra che potrebbe comportare altresì la riduzione di almeno l′1% del prezzo di vendita dei farmaci e sino al 4% una volta superato il primo quinquennio. E la digitalizzazione è un processo ben più esteso della semplice prescrizione medica on-line.

Pur brevemente, abbiamo dunque visto che i problemi di efficienza nell′allocazione attuale delle risorse sono generati a livello organizzativo da molteplici fattori sui quali è possibile intervenire: dalle interferenze nei piani istituzionali, per cui è chiaro a tutti oggi il livello di intervento non può non essere quello federale, come a livello di organizzazione contrattualistica del sistema, di gestione aziendale ospedaliera, di informatizzazione, potendosi conseguire forti risparmi attraverso l′implementazione ed il miglioramento della tecnologie informatiche. Da tutti questi interventi sul campo potranno derivare conseguenti risparmi di spesa.

6. Le riforme proposte dai candidati alle presidenziali del 2009.

Dopo l′introduzione nel 1965 dei grandi programmi pubblici di assistenza medicare e medicaid, più volte, in relazione al sempre più nutrito gruppo di persone non assicurate ma che non rientravano detti programmi, si è cercato di modificare il sistema al fine di includere gli esclusi. Uno dei più ambiziosi tentativi, come noto, è stata la riforma presentata il 27 ottobre 1993 dall′allora Presidente degli Stati Uniti d′ america Clinton; molte sono state le cause di quel fallimento, certamente non ultima l′opposizione delle grandi lobbies della sanità ed in specie farmaceutiche; è però certo che fu gestito molto male, dando un′immagine concentrata più su di uno scontro personale, per di più in un momento in cui la stella della famiglia Clinton era alquanto offuscata, che sulla risoluzione del problema.

Ciò ha condotto ad una pesante sconfitta dei democratici nelle elezioni di mid-term nel 1994, che consegnarono il congresso al partito repubblicano, con definitivo affossamento del progetto^x.

In relazione alle sempre più sentite esigenze sociali nonché all′incessante incrementarsi delle spese, hanno ripreso slancio ed importanza centrale le ipotesi di riforma del sistema sanitario nei programmi dei candidati alle elezioni presidenziali del 2009.

In particolare, due fattori di cambiamento da allora, di grande importanza e che lasciano sperare in un successo degli odierni tentativi, sono l′aumentato costo dei premi per la copertura, con richiesta quindi molto più sentita di un intervento pubblico introduttivo di sussidi o comunque di meccanismi tesi all′abbattimento dei costi stessi, nonché il fenomeno già descritto che le imprese americane, che provvedono alla copertura sanitaria dei loro dipendenti, si affacciano su mercati altamente competitivi nei confronti di altre imprese, in altri stati, che analoga tutela non offrono. Ma quest′argomento, più volte emerso nei dibattiti, va chiarito ed approfondito: è chiaro che un sussidio pubblico viene comunque a gravare sugli attori economici attraverso la fiscalizzazione, quando addirittura non esiste un tributo apposito, come era in Italia la soppressa tassa della salute. Solo che viene spalmato differentemente, in relazione alle scelte statuali di politica fiscale; a ben vedere questo è allora un problema di imputazione e di trasparenza tributaria.

Ai succitati rilievi, si aggiungono la grande vittoria elettorale riportata da Obama, la sua forte personalità, e l′accentuata crisi identitaria di cui si è riferito in precedenza, che chiede una risoluzione con sempre maggiore insistenza.

Senza qui addentrarci in maniera approfondita sui progetti di riforma, in quanto trattasi di progetti estremamente complessi, pieni di tecnicismi per la comprensione dei quali occorre conoscere estremamente a fondo il complesso sistema sanitario degli Stati Uniti, ci si vuole soffermare invece su quelli che erano i principi programmatici sui quali le riforme si dovevano innestare nei piani dei diversi candidati.

Il candidato repubblicano, il senatore Mc Cain, non lasciava alcuno spazio per un obbligo normativo di copertura universale, comunque questo venisse inteso (attraverso un obbligo assicurativo in capo ai datori di lavoro con copertura residuale a carico del bilancio federale, attraverso un obbligo individuale di assicurazione nei confronti di ogni cittadino, sempre con intervento sussidiario pubblico, od altre forme ancora), ma puntava innanzitutto al contenimento delle spese; si accusavano i democratici di non considerare i deflagranti costi di una copertura universale, in un bilancio pubblico già non florido, e di voler introdurre un sistema di medicina socializzata, con ricadute sulla qualità del sistema assistenziale e sui tempi di attesa. In tale ottica non c′era neanche alcuno spazio all′obbligo in capo alle assicurazioni di assicurare chiunque ne avesse fatto domanda.

Ciò che ci si prefiggeva era contenere i costi e tentare di includere, in modo molto morbido, più persone possibile nel modello vigente, senza sostanzialmente modificarlo; e perciò si prevedeva un sistema di crediti d′imposta, ovvero la deducibilità fiscale estesa anche agli individui che avessero acquistato polizze di copertura sanitaria, anche in via autonoma o tramite associazioni, rendendo l′acquisto associativo possibile anche in quegli stati dove non ancora consentito.

Era prevista altresì la possibilità di acquistare una copertura assicurativa in qualsiasi stato dell′unione, in quanto in alcuni si rivelava più economica, concentrandosi quindi maggiormente sulla possibilità di conferire alle persone la capacità di acquistare un′assicurazione attraverso una più estesa concorrenza e l′abbassamento dei prezzi.

Sussisteva inoltre, sempre per contenere i costi, l′idea di porre un argine ai risarcimenti per i casi di malpractice, il cui costo ricade infine, venendone ribaltato, sugli utenti finali del servizi.

In via generale tali interventi sono stati considerati da più parti inidonei alla risoluzione della crisi, parziali, temporanei, riproposizione di modalità già conosciute ma che si sono rivelate non capaci di contenere l′indiscriminato innalzamento delle spese.

I piani della candidata Hilary Clinton e dell′attuale Presidente Barack Obama non erano molto dissimili: entrambi prevedevano, accanto all′obbligo in capo alle assicurazioni di contrarre con chiunque ne avesse fatto richiesta, l′estensione della copertura assicurativa, anche attraverso il ricorso alla leva fiscale della deducibilità e l′ampliamento dei programmi di copertura pubblica.

La diversità, sostanziale, consisteva in ciò, che nel programma della Clinton ogni americano avrebbe dovuto, anche attraverso meccanismi obbligatori, dotarsi di un′assicurazione sanitaria, nel mentre nel programma di Obama l′obbligo assicurativo era esclusivamente previsto per i minori, in quanto sarebbe stato imposto ai genitori di dotarsi di una copertura per i propri figli, calcolandosi che attualmente sono circa nove milioni i minori tra i non coperti dall′assistenza sanitaria.

Nove milioni sono un numero enorme, sicurezza e sanità sono fini primari dello stato, anche dello stato minimo. Ma quello che va tenuto a mente che qui non si tratta di numeri ma di persone, ed anche un minore, solamente uno, che non possa essere adeguatamente curato in quanto privo di assistenza sanitaria, è un fatto inaccettabile in un paese civilizzato; basta immaginare l′eventualità in cui il minore di cui si tratta è il proprio figlio.

Successivamente all′elezione il Presidente Obama, rassicurato dal successo elettorale, dalle convinzioni che si affacciavano in Congresso, dalle stesse richieste delle compagnie assicurative, ha fatto propria l′idea della copertura assicurativa per ogni cittadino. I costi, stimati in circa 100 miliardi di dollari l′anno nel programma della Clinton ed in 60 in quello di Obama, sarebbero stati in entrambi i casi coperti in parte attraverso risparmi nell′organizzazione del sistema sanitario e tagli agli erogatori dei programmi pubblici, in parte ricorrendo ad un aumento della pressione tributaria, aumentando le aliquote o tramite tagli ai benefici fiscali, nei confronti dei più abbienti, considerando tali , nelle ipotesi progettuali più severe, coloro che dichiarano un reddito maggiore di $ 250.000.

7. Considerazioni su spesa e produzione in sanità.

I non assicurati, dal punto di vista economico, costituiscono un costo comunitario: e non solo come danno emergente, in quanto comunque esistono programmi pubblici di supporto di ultima istanza, come anche il già citato obbligo in capo a tutti gli ospedali di prendere in carico chiunque ne abbia bisogno ai fini della stabilizzazione nei propri reparti di pronto soccorso, ma soprattutto come lucro cessante in quanto la mancanza di una tutela organizzata conduce ad un deteriore stato di salute ed alla mancanza di capacità di essere validamente inserito nel tessuto connettivo e produttivo della collettività.

Precisamente, un lavoro del 2003 dell′Institute of medicine statunitense, denominato "A shared destiny" ^xi, quantifica il danno derivante alla collettività dalla mancanza di una copertura assicurativa universale in un valore annuo pari a circa $ 100 miliardi.

Dunque, una copertura assicurativa universale, oltre un fatto etico, è anche un fatto economico, un investimento capace di produrre ricchezza per l′intera popolazione, mantenendo uno stato di salute più efficiente per i consociati ed una conseguente capacità economica e reddituale, e quindi anche contributiva.

Si tratta perciò di passare, da quello che oggi un circolo vizioso, ad un circolo virtuoso, capace di produrre da una parte un migliore grado generale di salute, e dall′altra di attirare investimenti e occupazione nel campo sanitario attraverso l′ampliamento di coloro che oggi non possono ma dovranno essere messi in grado di partecipare ed essere inclusi nel sistema.

D′altra parte, come è stato evidenziato^xii, non risponde ad una vera logica economica l′idea per cui l′aumento della vendita di autovetture viene salutato come un beneficio sociale derivante dall′innalzamento del pil, con conseguente rallegramento generale, nel mentre l′innalzamento della spesa in sanità viene percepito esclusivamente come un costo da abbattere.

Si deve al contrario sottolineare che la spesa in sanità è una spesa che si rivela capace di sostenere un forte mercato occupazionale ed è portatrice di un alto livello di miglioramento tecnologico. Inoltre, rispetto al mercato automobilistico, l′output, ovvero il prodotto, ha ricadute socialmente e qualitativamente migliori. Innanzitutto la produzione di salute è capace, come visto, di introdurre un circolo virtuoso; in seconda analisi, il mercato sanitario, al contrario di quello automobilistico, se non privo, certamente rispetto a quest′ultimo comporta esternalità ridotte.

Come è noto, il concetto di esternalità viene utilizzato nell′analisi economico giuridica al fine di individuare quei costi che non vengono pagati da chi produce o utilizza il bene od il servizio, ma trasferiti sulla società sulla quale in ultima analisi gravano, e che anche se non sono immediatamente percepiti devono essere affrontati un secondo momento. Restando all′esempio, il mercato automobilistico ne è in effetti pieno: dall′inquinamento derivante dalla circolazione, all′utilizzo delle risorse sia nel momento costruttivo che nell′utilizzazione del mezzo, allo smaltimento del bene. Vero è da una parte che le esternalità sono in qualche modo consustanziali all′economia di scambio (secondo un aforisma di Block, una delle variazioni della legge di Murphy, non si può pulire una cosa senza sporcarne un′altra), vero che chi coglie l′opportunità da esse derivanti apre un nuovo fronte economico capace di produrre nuova ricchezza, vero che il mercato automobilistico è soggetto a tassazione a correzione di tali esternalità, vero che dall′altra parte anche la capacità della spesa sanitaria di generare un benefico indotto non significa che anche il mercato sanitario non comporti esso stesso delle esternalità, vero che comunque sia non è desiderabile l′innalzamento di tale voce di spesa ad libitum (e si calcola che negli Stati Uniti senza interventi strutturali di riforma nel prossimo ventennio la spesa potrebbe aumentare sino al 25% del prodotto interno lordo) a detrimento di altre aree di mercato, anche qui colla precisazione che l′aumento della durata e della qualità della vita, delle cure e dell′assistenza non possono essere gratuite .

Tutto ciò è vero e deve essere considerato in una ottica equilibrata; tuttavia spesso si pensa alla spesa sanitaria solo in quanto spesa, e non quanto fattore di mercato, produttivo di prodotto interno lordo e ricchezza occupazionale. Forse perché la sanità e la salute sono visti come un diritto acquisito, come se non vi fosse un costo al proposito, od anche una limitazione nell′attribuzione della capacità di raggiungimento del bene salute.

Questo è un problema culturale, relativo alla pretesa di qualsiasi bene, come dogma nostri tempi: anche lo stesso passaggio dall′idea, più realistica, del diritto alle cure, al diritto alla salute come diritto soggettivo, sancito dai fondamentali noti interventi della Corte Costituzionale, idea oramai introiettata nel dibattito giuridico come in quello corrente, risulta capziosa, se non se ne spiega correttamente il senso sottostante (non viene in considerazione qui il diritto, ma la descrizione passa dal mondo giuridico al mondo dell′esperienza); si deve allora al proposito non solo considerare i limiti della medicina, - nel mentre ogni volta che il malato non guarisce accade che la colpa è riferita al medico od alla struttura sanitaria (e lo si dice con il massimo rispetto per coloro che sono stati colpiti da reali errori del sistema sanitario), - ma anche comprendere la finitezza dell′agire umano, per cui il diritto alla salute, in ultima analisi, sembra una locuzione verbale che si risolve in una pretesa per la quale potrebbe risultare necessaria più che altro una negoziazione col Padre eterno. Quasi che il diritto alla salute possa escludere l′esistenza dello stato di malattia.

D′altra parte, ancor prima del dirtto allo studio (per cui esiste la scuola pubblica) e del diritto alla salute (per cui è stato istituito il servizio sanitario nazionale), vi è la necessità di nutrirsi, ma non per questo è stato istituito un servizio alimentare nazionale. Questa è certo una provocazione, ma serve solo a sottolineare la delicatezza di ogni problematica.

In un senso di cittadinanza societaria, il diritto alla salute viene a configurarsi come un′estensione del diritto alle cure, allorquando la salute viene in considerazione non solo come assenza di malattia ma come stato di completo benessere, e quindi in relazione ai compiti dello stato di rimuovere gli ostacoli che possono invalidare il principio di eguaglianza. In una accezione più strettamente privatistica si intende come il diritto della persona ad ottenere i livelli essenziali di assistenza e comunque ogni terapia salvavita ^xiii. In queste accezioni, nulla da eccepire; basta essere consapevoli che questo ha un costo che dev′essere pagato, e che rimuovere gli ostacoli significa conferire possibilità ma non necessariamente assicurare il risultato.

Il mercato sanitario, perché - comunque lo si organizzi, anche sotto forma di servizio sanitario nazionale - resta un mercato, intendendosi come tale un luogo virtuale di produzione e scambio di beni e servizi, è un mercato che produce salute, ricchezza ed occupazione, e non va visto solo dal punto di vista della spesa. Nel 2006, negli Usa, ha prodotto 14 milioni di occupati ed è stata la prima industria per occupazione, ed ha il più alto tasso di crescita occupazionale previsto per i prossimi 10 anni^xiv.

A questa configurazione distorta dal punto di vista della scienza economica contribuisce innanzitutto l′idea, non priva di verità, che è meglio spendere per la soddisfazione di un piacere, e quindi per un′automobile (od un altro bene, a seconda delle preferenze), piuttosto che per il mantenimento del proprio stato di salute.

Di certo nessuno si auspica di dovere spendere i propri risparmi in cure sanitarie: non si tratta più allora di libero mercato, ma di mercato necessitato dalle circostanze (di malattia); perché, contrariamente ad altri beni o servizi, non v′è la fondamentale libertà di scelta contrattuale del se procedere o non all′acquisto di quel bene o servizio.

Ciò è purtroppo inevitabile: la salute costa ed il diritto di qualcuno si risolve nell′obbligo di qualcun altro, per l′assolvimento del quale riceve giustamente un corrispettivo. D′altra parte se sono compensati largamente sportivi od appartenenti al mondo dello spettacolo, non si comprende la ragione, se non un falso pudore, per la quale non dovrebbero venire compensati ancor più largamente coloro che, persone od organizzazioni, sono capaci di curare, quando non di salvare la vita. Da altro punto di vista, non si può pretendere di speculare sulla malattia per non ricompensare chi delle cure si occupa, cioè tutti i fattori umani e di capitale produttivi di salute. Ovviamente il tutto, se possibile, con buon senso e ragionevolezza.

In ogni modo, l′assenza della libertà di scelta sull′ “an” della fruizione costituisce elemento distorsivo del modello teorico di mercato perfetto, poiché la domanda è gravata da condizioni improprie, elemento che va necessariamente preso in considerazione dal regolatore.

La spesa in sanità è una spesa necessaria per la soddisfazione di un bisogno primario, e non per la soddisfazione di una preferenza. E quindi viene sentita quasi come imposta.

V′è poi la giusta considerazione che qualsiasi spesa, e quindi anche quella sanitaria, deve avere una misura equilibrata rispetto alla globalità delle spese che si affrontano, mentre invece quella sanitaria sembra colta da un′ascesa inarrestabile.

Ma sotto altro punto di vista, che rileva maggiormente nel nostro contesto di riferimento, la spesa sanitaria viene vista e percepita quasi esclusivamente dal punto di vista della spesa anziché da quello della ricchezza prodotta, in quanto trattasi in gran parte di spesa pubblica, e quindi proveniente dall′imposizione tributaria.

Tuttavia, questo modo di valutare uno stesso fenomeno in maniera difforme, anzi specularmente opposta (spesa per quanto concerne il mercato sanitario, produzione di ricchezza per quanto concerne il mercato automobilistico) è un modo che non ha nulla a che vedere con la scienza economica, ma semmai con la scienza delle finanze, allorquando ci si confronta con modalità e fini della spesa pubblica e dell′imposizione fiscale.

Allora la sanità è "spesa", anziché produzione, per il fatto che le risorse destinate al mercato sanitario provengono dal bilancio statale, dal settore pubblico, e quindi dal prelievo in capo ai tax payers.

In tal senso non appartiene più al mondo dell′economia, perché non appartiene più al mondo del mercato, pur regolamentato, dove è il sostanzialmente libero lo scambio di beni e servizi, non solo sotto il punto di vista in precedenza esaminato della assenza di libertà di scelta della fruizione (se procedere o no all′acquisizione del bene), ma anche sotto il punto di vista, ancor più limitativo - in quanto, contrariamente al primo, non naturalmente necessario - della libertà di scelta nella fruizione, nel senso della libertà d′utilizzo delle risorse per l′acquisizione, pur necessaria, di quel bene.

Si entra pertanto nel mondo degli impieghi governativi, dell′utilizzo statale delle risorse finanziarie prodotte dai cittadini, della mediazione ed organizzazione dell′apparato nelle scelte dei singoli.

Con la diffidenza derivante dal dubbio sulle capacità allocative da parte dell′amministrazione pubblica, non ritenute migliori di quelle degli individui nell′esercizio della loro facoltà di libera scelta, dall′intrasparenza nella gestione delle risorse, che molti ritengono gestite senza capacità, adeguato rendiconto ed oculatezza da parte dei pubblici amministratori; quando addirittura non costituiscono oggetto di vere e proprie malversazioni .E di problemi in tal senso il nostro servizio sanitario non è purtroppo carente.

è questa, in fondo, la radice della storica sfiducia del popolo americano nei confronti di un servizio sanitario nazionale, ma la necessità di una riforma di ampio respiro fa si che con queste mefiances il popolo americano debba almeno venire a patti.

Il comitato di studio sulle conseguenze della mancanza di copertura assicurativa ha affermato che è possibile raggiungere un maggiore equilibrio tra salvaguardia della salute e risparmi attraverso una riforma sistemica e non mediante il solo miglioramento o l′allargamento dei programmi esistenti, né attraverso politiche dirette a segmenti specifici della popolazione.

Dallo stesso, senza in questa sede pretesa di completezza e senza entrare nei dettagli tecnici, ma sempre osservando con uno sguardo da lontano, sono state proposte quattro ipotesi: la prima, denominata major public program extension and new tax credit punta sostanzialmente, anche attraverso incentivi fiscali, a sussidiare la copertura assicurativa per quelle persone non abbastanza povere da rientrare nel medicaid nonché ad una riorganizzazione ed estensione dei programmi di assistenza pubblici, al fine dell′abbattimento dei costi.

Eventualmente, è prevista la possibilità di scegliere tra copertura privata o rientrare in un programma pubblico.

In un altro programma, denominato employer mandate, premium subsidy and individual mandate il governo canalizza i sussidi ai dipendenti quale benefit attraverso finanziamenti ai datori di lavoro, definendo i pacchetti assistenziali, osservando il rispetto dei mandati, organizzando i gruppi d′acquisto. In tale ottica la copertura occupazionale sarà estesa anche a quei dipendenti a basso reddito che oggi ne sono privi, venendo estesa al maggior numero di imprese possibili; alternativamente è prevista una tassa sugli stipendi per i datori di lavoro che non offrono copertura. Coloro che risulteranno privi di copertura occupazionale saranno coperti dal programma pubblico.

Un altro scenario, individual mandate and tax credit, prevede incentivi fiscali individuali o familiari con l′obbligo per i singoli di acquisto di una copertura assicurativa qualificata. L′agenzia federale definisce i pacchetti assistenziali e supervisiona gruppi di acquisto. Un′altra ipotesi, denominata single payer, prevede l′iscrizione dei singoli obbligatoriamente ad un programma assistenziale completo di assistenza, definito ed amministrato a livello federale. L′amministrazione gestisce il budget contrattando con i fornitori i piani sanitari. Le polizze assicurative rivestono un ruolo supplementare ed opzionale per i servizi non coperti.

Si deve ricordare che si tratta solo di quattro ipotesi , pur autorevoli, di studio nel mentre la discussione è molto più ampia, gli esiti non ancora delineati, e le proposte di legge presentate in congresso numerose.

8. Conclusioni: la ricostruzione identitaria.

L′esito del dibattito sulla riforma è tutt′altro che scontato: rappresenta in pieno la frattura che percorre la società americana, la difficoltà nel ritrovare un′identità collettiva.

La ferita che percorre l′America è profonda; il direttore della Marvel Comics, Joe Quesada, intervistato sulle ragioni che hanno condotto nel 2009 alla scelta editoriale della morte di Capitan America^xv, personaggio simbolo nel mondo dei comics ed icona statunitense sin dalla seconda guerra mondiale, ha spiegato che tale scelta è stata frutto della volontà di rappresentazione della scissione del ruolo e del fine cui quel personaggio era designato: Quesada ha raccontato di come egli veniva fermato per la strada da tantissimi cittadini e fans dei fumetti, che gli chiedevano di far sì che l′eroe venisse portato ad esempio di come si doveva combattere contro Saddam Hussein. Ma altrettanti gli chiedevano di mostrare come Capitan America avrebbe dovuto ribellarsi, in nome dei profondi valori americani, alla scriteriata condotta dell′amministrazione Bush.

La morte di Capitan America come dissolvimento del sogno e perdita dell′unità del sentimento popolare. Quando la scissione sarà ricomposta, Capitan America sarà sicuramente capace di risorgere.

Il conflitto sociale è pertanto estremamente radicalizzato: l′ ”altro” viene così visto sempre più come un nemico che come un oppositore. Il momento di stretto legame che si era creato dopo la tragedia delle torri gemelle è svanito allorché si è trattato di stabilire la risposta politica, economica, bellica, nei confronti di quell′atto terroristico.

In questo senso, l′esperienza italiana sembra all′avanguardia in Europa nel riprodurre il confronto interno tra le forze politiche con le stesse modalità fortemente conflittuali con le quali questo si attua oggi negli Stati Uniti. Con la differenza che in quest′ultima realtà, in cui non sono mancati già altri periodi di forte conflitto sociale, che però sono stati sino ad ora sempre superati in virtù di un fortissimo collante di base, un′idea di essere americano, al contrario che nella nostra ancora resistono dei comuni valori di base di libertà ed orgoglio nazionale, che da sempre hanno illuminato il cammino di quel popolo.

L′elezione di Obama ha rappresentato quest′anelito di speranza per un popolo confuso, e la riforma sanitaria rappresenta un banco di prova tra i più difficoltosi per mostrare che questa idea di speranza si può tradurre in una effettiva capacità di sublimare le differenze in un più alto momento comune.

All′inizio del mese di settembre 2009, secondo alcuni sondaggi la maggioranza degli americani era contraria verso la riforma, diffidente, scettica e confusa sulle conseguenze che sarebbero derivate sulla loro posizione, soprattutto per il timore di perdere l′assistenza come fino ad ora goduta.

“Il tempo delle polemiche è finito. Non perderò tempo con coloro che pensano che sia una politica migliore affossare il piano piuttosto che migliorarlo… chi non rappresenterà correttamente i contenuti del piano, non sarà ammesso al tavolo delle negoziazioni. E questa volta non accetterò il mantenimento dello status quo come una soluzione.”

Così Obama il nove settembre 2009 si presenta al Congresso, riunite le due camere, in un discorso in cui assertivamente afferma che è tempo di prendere decisioni e manifesta la volontà di procedere velocemente all′approvazione della riforma, che il vicepresidente Joe Biden immagina attuabile entro il Thanksgiving del 2009. Obama incassa il sì delle aziende farmaceutiche e degli ospedali privati, che manifestano la loro ampia disponibilità a trattare per un piano che copra l′intera popolazione, cui sono in linea di principio favorevoli, nel mentre ancora negative le assicurazioni, le quali lamentano una misconsiderazione della loro immagine.

Discorso emotivo ed accalorato, che sottolinea la necessità di una politica ad ampio respiro e con una visione sul futuro anziché di breve termine e basso profilo; discorso a tratti giudicato aggressivo in modo tale che taluni appartenenti al g.o.p. lo hanno commentato come un passo indietro nel senso della ricerca di un terreno comune, ma che cerca comunque un accordo bipartisan. Con ogni probabilità il Presidente avrebbe la possibilità di far passare il piano di riforma, essendo ampia la maggioranza democratica alle camere. Pertanto parte dei democratici, in specie quelli più schierati a sinistra, gli rimproverano la ricerca di un accordo con l′opposizione. Ma Obama non dimentica la necessità di convincere anche i parlamentari democratici più moderati; come anche reputa saggiamente migliore la via del dialogo e dell′inclusione: bisogna infatti considerare che l′umore del popolo può sempre rivoltarsi contro, e quindi cercare di includere i repubblicani più moderati ed isolare l′ala repubblicana maggiormente contraria per evitare la possibilità di un conflitto popolare. Come anche sarebbe improprio impiantare una riforma di portata storica, di lungo termine, e di interesse così generale con la sola forza di maggioranza. Il senatore Mc Cain si è detto d′accordo che qualcosa necessita ormai di essere fatto a proposito dell′assistenza sanitaria, dichiarando che una riforma entro la legislazione è una sua speranza e sarebbe un bene per l′America. Precisa che tale riforma a in ogni caso deve essere bipartisan, affermando altresì che non si può lasciare un′altra montagna di debiti sulla prossima a generazione, addivenendosi altrimenti ad un vero e proprio furto generazionale. Si possono cogliere dei segnali di apertura, ed all′accusa mossa dal repubblicano Wilson verso il Presidente di mentire, l′intero congresso, democratici e repubblicani, ha reagito con sdegno in modo tale che il parlamentare ha dovuto subito scusarsi e che la stessa parte repubblicana ha ritenuto il comportamento indegno dell′aula.

La durezza del confronto fa parte del gioco politico, ma il rispetto istituzionale esistente in quel paese fa sì che il conflitto dev′essere aperto ma contenuto, gestito, ridotto, rispettoso; la capacità di trovare una sintesi, di configurare insieme il sogno americano, è stata finora la capacità che ha reso grande il paese.

Ma una parte dell′opposizione conservatrice è strenuamente radicalizzata e contraria all′ipotesi di

riforma dell′attuale assetto.

Dick Morris, autore politico e commentatore conservatore, per altro anche consigliere di Clinton durante il mandato del 1992, ma in seguito estremamente critico verso l′operato di quell′amministrazione, afferma che l′odierna presidenza sta conducendo il paese da un disastro ad una catastrofe^xvi, scivolando verso un modello socialista, ed in America è noto che socialista è una definizione inaccettabile per ogni parte politica.

Dal punto di vista della riforma sanitaria, il nuovo modello distruggerebbe il sistema in modo tale che nessuno potrà più ottenere cure adeguate. Sul sito di Newsmax, gruppo editoriale indipendentemente conservatore, si è rammentato il monito del Presidente Reagan, una figura somma per l′America intera, conservatrice e democratica, il quale avvertì, nel lontano 1961, che uno dei metodi tradizionali per imporre il socialismo sulla gente è sempre stato attraverso l′introduzione di un servizio sanitario, essendo molto facile far passare un programma sanitario per un progetto umanitario, in quanto molta gente è senz′altro riluttante ad opporsi a qualcosa che prevede cure mediche per coloro che non se le possono permettere. Ed anche se verrebbe da rispondere “ chissà come mai ”, va tenuto presente che questo monito resiste ancora fortemente in parte della società americana; e se non si parte dalla considerazione della grande idea di amore per la libertà insita in quel popolo, del timore che esso ha sempre avuto nei confronti di un′economia socialista od anticapitalista ( e che lo ha portato ad eccessi, quali il maccartismo, ma lo ha anche sempre condotto a fare la giusta scelta nel corso delle guerre d′ideologia del xx secolo ), non si può comprendere il significato dell′attuale dibattito e la strategia da tenere per arrivare al completamento della riforma.

Il Presidente attuale è consapevole di ciò, consapevole che il popolo americano non accetterebbe un sistema sanitario nazionale come quelli che esistono in Gran Bretagna od in Canada, sistemi che - come ai loro occhi provano le strazianti liste d′attesa - consistono essenzialmente nella limitazione delle cure, nell′impossibilità di accesso, nel razionamento, là dove la libertà di scelta viene portata dall′utente o dal medico nelle mani della classe burocratica. Questo si tradurrebbe in controllo governativo, in dipendenza, in una minaccia alla libertà, portando ad un livellamento verso il basso, anziché ad assicurare cure di qualità.

Fortunatamente non tutta l′opposizione è schierata in modo così radicale. Anche se le riportate affermazioni contengono del vero, una sanità che esclude alcuni dei propri figli dall′accesso alle cure è una sanità inaccettabile, non degna di un paese simbolo quali gli Stati Uniti. Ed inoltre, si rammenti, quella odierna è una sanità estremamente costosa ed antieconomica.

Ed a quei i membri del Congresso che affermano che una copertura universale condurrebbe di per sé ad un modello socialista, risulta agevole a replicare che, dato che i membri dell′assemblea legislativa in quanto tali godono di copertura sanitaria, allora ne deriva che il Congresso americano si è trasformato ormai nel Soviet Supremo. E se non è così, allora il paragone non vale neanche per il sistema paese né per il popolo americano.

Inoltre, l′estensione della copertura assicurativa ha come finalità l′innalzamento della qualità di cure altresì per coloro che sono oggi coperti dai sistemi di assistenza pubblica, ma che - al di là di eccezioni - godono di qualità di cura inferiore e subiscono liste d′attesa.

Perciò non si tratta di introdurre un servizio sanitario, ma di ampliare e modificare il sistema assicurativo, di cambiare le regole del mercato.

Susan Estrich, giurista, accademica, e commentatore di Fox News, afferma che i conservatori stanno trasformando il dibattito sulla riforma sanitaria in un reality show di pessimo gusto^xvii.

Ed ha osservato che uno dei maggiori punti di forza da campagna democratica è stato proprio l′osservare che se l′assicurazione sanitaria dei membri del Congresso è valida per loro, allora è altrettanto valida per ogni cittadino americano.

Cosa pertanto possiamo imparare da tutto ciò? Come possiamo essere utili?

Innanzi tutto bisogna stare attenti a non confondere le intenzioni dell′attuale Presidente, non vestendolo di panni che non gli sono propri, non creandone un′icona più simile alle intenzioni di chi lo vorrebbe tale di quanto piuttosto egli sia in realtà.

In secondo luogo è perfettamente inutile, anzi controproducente, pontificare e vestirsi dei panni del moralizzatore per spiegare agli americani quanto sia pessima la loro sanità senza servizio sanitario nazionale.

Tale impostazione, oltre a non rispondere alla realtà, che è molto più complessa come abbiamo cercato di evidenziare, è frutto di una visione esclusivamente ideologica, priva di capacità pragmatica e speculare a quella delle forze conservatrici statunitensi maggiormente reazionarie che vedono in qualsiasi tentativo di riforma l′avvento del socialismo reale.

E′ perciò privo di senso sventolare le bandiere delle asimmetrie informative o del market failure in sanità, per teorizzare l′inconciliabilità tra sanità ed economia di libero mercato concorrenziale^xviii.

Questa è la strada che porta dritta all′incomunicabilità ed al fallimento.

I suddetti concetti, inoltre, sono di solito utilizzati a sproposito; termini evocativi finalizzati ad impressionare, alla stregua di quanto faceva Don Abbondio utilizzando la lingua latina per respingere le giuste rimostranze di Renzo e Lucia, ma che nascondono spesso un′assenza di sostanza nel ragionamento. Strumenti usati quando va bene per fare impressione attraverso delle scorciatoie linguistiche che nulla spiegano, quando va male travestimenti utilizzati surrettiziamente per introdurre valutazioni esclusivamente ideologiche.

Il ricorso che viene sovente fatto al concetto di asimmetrie informative in sanità, così semplicemente declamato e non contestualizzato ed approfondito, talora semplicemente nasconde la volontà di esautorare il malato dalla facoltà di scelta. Sono vecchie idee presentate sotto nuove forme terminologiche. Argomentare attentamente è molto più difficile che ricorrere a simboli, ma la strada che conduce alla soluzione è di solito la più scoscesa.

Trattasi infatti di fenomeni complessi, da verificare nell′ambito di studi approfonditi e rigorosi, motivando le inferenze e sviluppando le conseguenze con rigore logico ed argomentativo.

A me sembra molto più importante e produttivo cercare di comprendere cosa possiamo dare e cosa possiamo ricevere dall′esperienza americana. Sottolineare quelli che sono i punti di unificazione: l′avvicinamento in precedenza evidenziato tra i sistemi sanitari, la necessità di inclusione anche quale dovere morale nell′ambito del diritto di cittadinanza, se non nell′ambito dei diritti umani, la necessità di attivare risorse economiche su più livelli, coordinando l′aspetto pubblico e quello privato al fine di sfruttare al meglio le possibilità di ognuno dei due sistemi di governance, ed al contempo di limitare tutti quegli aspetti dannosi necessariamente presenti in ognuno di essi.

Chi conosce i sistemi sanitari, sa bene che ogni modello presenta dei rischi, che ogni modello è imperfetto, che ogni modello è necessariamente spurio, ed allora l′impostazione pragmatica sembra quella migliore ad evitare conflitti, a ricercare il miglioramento dei sistemi di salute, a comprendere le ragioni proprie e quelle dell′altro, a ricomporre le lacerazioni del tessuto del sistema paese (negli Stati uniti come in Italia), a supportare l′implementazione, per quanto si possa, della riforma della sanità americana.

Giandomenico Barcellona